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Recenti evidenze nel campo della Psicofarmacologia applicata ai Disordini dello Spettro dell’Autismo: focus sulle compromissioni del comportamento sociale

by Umbrella
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A partire dagli inizi degli anni ’90, da quando i Disordini dello Spettro dell’Autismo sono entrati ufficialmente nel manuale statistico e diagnostico dei disordini mentali (terza edizione), gli studi dedicati all’individuazione della “cura” per tali disordini del neurosviluppo sono in costante crescita. Tuttavia, ad oggi non è stato ancora possibile trovare un trattamento d’elezione, e tale condizione è un riflesso della grande eterogeneità e variabilità dell’autismo. Infatti, nonostante sia caratterizzato dalla manifestazione di sintomi “core”, comuni a tutti gli individui e condizione necessaria per stabilire una diagnosi, nell’autismo la manifestazione dei sintomi, fra un individuo e l’altro, è completamente diversa, sia in termini di gravità, sia in termini di presentazione. Questa sintomatologia così diversificata è il frutto di processi endogeni altrettanto variabili, non riconducibili ad un singolo processo alternato, ma bensì ad una condizione più complessa e di difficile identificazione.

Ad oggi, secondo quanto emerso da anni di ricerca in questo ambito, si pensa che l’autismo sia una condizione che in buona parte dei casi si instaura a causa di una predisposizione genetica, anche se non si può parlare di una specifica alterazione associabile a questa condizione, bensì sarebbe più opportuno parlare di una moltitudine di geni la cui compromissione potrebbe svolgere un ruolo nell’insorgenza di tali disordini. In aggiunta alla predisposizione del singolo, è poi l’esposizione a determinati fattori esterni (il così detto environment), a far esacerbare tale condizione. Date queste circostanze, è comprensibile come sia profondamente difficile ad oggi trovare un trattamento unico e parlare di cura. Piuttosto, opinione sempre più diffusa è quella di parlare di diversi “autismi”, essendo una condizione ad elevata variabilità di manifestazione, unico per ogni individuo, la cui combinazione della miriade di fattori, sia propri, sia esterni, può indurre tale condizione nell’individuo. Si fa quindi sempre più avanti l’ipotesi che oggi, l’obiettivo sia trovare un trattamento che possa beneficiare specifici sottogruppi di individui con autismo, che presentano un quadro clinico il più possibile in comune o simile. Questa visione, ancora profondamente incerta, ha comunque portato e sta portando tuttora a dei risultati di grande importanza, perché al di là della, necessaria, ricerca di un trattamento farmacologico efficace, la farmacologia ci permette di scovare e capire quali meccanismi sottendono un particolare quadro sintomatologico, potendo così verificare a piccoli passi le cause.

Fatta questa premessa, a partire da due revisioni della letteratura pubblicate recentemente (Henneberry et al., 2021 e Thom et al., 2021), vogliamo riassumervi in questo e nei prossimi articoli, i principali trial clinici che negli ultimi anni sono stati svolti, raggruppandoli per obiettivo primario di trattamento, dove l’obiettivo primario corrisponde ad uno dei sintomi “core”, o comorbidità, riscontrati negli individui con autismo. In questo articolo in particolare, ci soffermiamo sui disordini della sfera sociale, in particolare, vi parleremo dei trial clinici rilevanti svolti negli ultimi anni e riguardanti nello specifico i seguenti potenziali farmaci: ossitocina, vasopressina e memantina.

Ossitocina

L’ossitocina è un ormone di natura proteica, cioè un peptide, che ha proprietà neurotrasmettitoriali, per questo viene anche definito un neuropeptide, cioè una sostanza che è in grado di legarsi alla membrana neuronale e innescare dei processi che mettono in comunicazione i neuroni. Tale ormone, prodotto e rilasciato dai neuroni sovraottici e paraventricolari dell’ipotalamo, è stato visto svolgere un ruolo fondamentale nella formazione dei legami interpersonali e nel comportamento genitoriale, e nel formare legami sociali sia negli umani che negli animali. Negli ultimi anni sono stati realizzati numerosi trial clinici con il fine di testare la sua efficacia sui deficit del comportamento sociale in individui con autismo. Nella tabella sottostante abbiamo riassunto in maniera schematica i risultati dei principali studi svolti su negli ultimi anni su tale ormone. Tuttavia, le evidenze emerse sono abbastanza controverse.

Autori

Metodi

Risultati

Kruppa et al., 2019

Somministrazione di ossitocina intranasale una volta al giorno per 2 giorni consecutivi.

Il gruppo sperimentale ha dimostrato un aumento nell’apprendimento quando esposto a target e feedback sociali.

Bernaerts et al., 2020

Somministrazione intranasale di ossitocina una volta al giorno per 4 settimana consecutive.

Sia il gruppo sperimentale, che il gruppo di controllo, ricevente placebo, hanno dimostrato un aumento secondo quanto misurato dal questionario Social Responsiveness Scale (SRS), tuttavia non è emersa differenza significativa fra i gruppi.

Yamasue et al. 2020

Somministrazione intranasale di ossitocina una volta al giorno per 6 settimane consecutive.

Sia il gruppo sperimentale che il gruppo di controllo hanno dimostrato un aumento nella misura della scala “reciprocità” dell’ADOS, tuttavia non è emersa una differenza statisticamente significativa fra i gruppi.

Sikich et al., 2021

Somministrazione intranasale di ossitocina una volta al giorno per 6 mesi.

Nessuna differenza emersa fra il gruppo di controllo e quello sperimentale nel valore della scala “evitamento sociale” della checklist Abberant Behavior.

Vasopressina

La vasopressina è un peptide con funzione di ormone, con struttura simile all’ossitocina, con la quale condivide il precursore di sintesi, la neurofisina. La vasopressina, come l’ossitocina, svolge funzioni neurotrasmettitoriali, venendo anch’essa prodotta e rilasciata dai neuroni sovraottici e paraventricolari dell’ipotalamo. La principale funzione svolta dalla vasopressina è nel riassorbimento a livello renale e nell’aumento della resistenza vascolare periferica, tramite la regolazione dell’asse ipofisi-ipotalamo-surrene, da cui deriva il suo nome di “ormone antidiuretico”. Inoltre, tramite il legame con il recettore V1a a livello centrale, la vasopressina esplica una funzione molto diversa; infatti, sembra essere coinvolta nella regolazione del comportamento sociale e aggressivo, in preclinica e clinica; tuttavia, il meccanismo che è alla base di questa funzione svolta, è ancora in fase di studio, poiché scoperta abbastanza di recente. Cosa interessante è che è stato visto che in soggetti con autismo, sono stati identificati delle varianti dei recettori V1a in diversi studi, facendo ipotizzare una compromissione del legame della vasopressina con il recettore corrispondente. Sono presentati qui di seguito i principali risultati di due recenti studi.

Autori

Metodi

Risultati

Bolognani et al., 2019

Somministrazione giornaliera di 3 diverse dosi di balovaptan (un antagonista competitivo selettivo del recettore V1a) per 12 settimane.

Non è emersa differenza significativa fra il gruppo di controllo e i gruppi sperimentali, secondo le misure del questionario SRS-2

Parker et al., 2019

Somministrazione intranasale di una dose di arginina-vasopressina per 4 settimane.

È emersa una differenza significativa fra i due gruppi, secondo quanto riportato nel questionario SRS-2 compilato dai caregiver e dal Clinical Global Impression-Improvement valutato dai clinici.

Antagonista competitivo selettivo: farmaco che legandosi al recettore specifico, impedisce il legame con l’agonista e indirettamente blocca la sua funzionalità.

Memantina

La memantina è un antagonista non competitivo del recettore del glutammato, l’N-metil-D-aspartato (NMDA). Farmaco già approvato per il trattamento dell’Alzheimer. Il potenziale impiego della memantina per il trattamento dei sintomi dell’autismo deriva da evidenze riguardanti un’eccessiva attività glutammatergica a livello cerebrale in soggetti con autismo, essa fungendo da antagonista non competitivo, regola il legame del glutammato con il recettore corrispondente modulandone l’eccessiva attività.

Antagonista non competitivo: farmaco che può legarsi, contemporaneamente all’agonista, al recettore, e la sua presenza riduce o inibisce l’azione dell’agonista.

Autori

Metodi

Risultati

Hardan et al., 2019

Somministrazione giornaliera di memantina, testata in 3 studi diversi e in diversi dosaggi:

·        Primo studio: fino a 50 settimane (per testare sicurezza, efficacia e tolleranza)

·        Secondo studio: 12 settimane (per testare sicurezza, efficacia e tolleranza in pazienti che hanno già assunto memantina nel primo studio per almeno 12 settimane e stanno avendo una risposta)

·        Terzo studio: fino a 48 settimane (per testare la sicurezza a lungo termine e la tolleranza della memantina nei pazienti del secondo studio in cui la riduzione di dose ha provocato la perdita di efficacia e nei pazienti che hanno terminato il primo studio).

·        Primo studio: 60 % dei pazienti ha mostrato un incremento nei punteggi dell’SRS entro le 12 settimane di trattamento

·        Secondo studio: non è emersa nessuna differenza significativa nella percentuale di pazienti che ha perso gli effetti del farmaco, fra i gruppi sperimentali e il controllo.

·        Terzo studio: è stato concluso prematuramente, non per l’insorgenza di ulteriori effetti collaterali rispetto allo studio 2, ma per non sottoporre ad ulteriore stress i pazienti e le famiglie.

Karamhmadi et al., 2018

La somministrazione per via orale di memantina per 2 volte al giorno per 3 mesi consecutivi è stata valutata in associazione alla terapia ABA.

Il gruppo che ha ricevuto la memantina ha dimostrato un aumento significativo del valore globale della GARS (The Gillian Autism Rating Scale) e della scala relativa all’interazione sociale.

Nel complesso gli studi più recenti hanno senza dubbio fatto compiere dei passi in avanti nella conoscenza della psicofarmacologia delle compromissioni sociali che accompagnano l’autismo. Tuttavia, questi risultati non permettono un cambiamento dello standard of care, cioè nell’impiego di quegli interventi che ad oggi hanno dimostrato avere un effetto migliorativo sulla sintomatologia, in primo luogo gli interventi comportamentali intensivi e precoci (EIBI). Se da una parte, volendo valutare i risultati da un punto di vista metodologico, probabilmente studi effettuati su campioni più grandi e utilizzino misure di outcome più adatte che possano evitare l’effetto placebo che invece in alcuni studi è emerso, potrebbero sicuramente migliorare le attuali conoscenze, dall’altra si osservano delle importanti controversie e difficoltà che allontano dal raggiungimento di un’evidente efficacia e che probabilmente non sono solo legate ad aspetti metodologici, ma piuttosto concettuali.

Occorre tenere sempre presente che l’autismo è un disturbo del neurosviluppo che accompagna l’individuo durante tutto il suo corso di vita, e in cui la stessa diagnosi prevede l’osservazione e la misurazione di comportamenti alterati, i quali a loro volta implicano una fisiopatologia che include un ombrello di vettori genetici e molecolari che a volte possono convergere e altre volte no, traducendosi in modelli di comportamento alterato simili, ma comunque derivanti da concause diverse. Un trattamento farmacologico efficace dei sintomi “core” nell’autismo dovrebbe prevedere uno sforzo maggiore nell’identificazione della sottotipizzazione biologica che corrisponde potenzialmente a piccole percentuali di persone con autismo che condividono comuni caratteristiche fisiologiche e che potrebbero beneficiare di un determinato farmaco mirato o di una combinazione di farmaci.

Referenze

Bernaerts, S. et al., (2020). Behavioral effects of multiple-dose oxytocin treatment in autism: A randomized, placebo-controlled trial with long-term follow-up. Molecular Autism, 11(1), 6.

Bolognani, F. et al., (2019). A phase 2 clinical trial of a vasopressin V1a receptor antagonist shows improved adaptive behaviors in men with autism spectrum disorder. Science Translational Medicine, 11(491), 7838.

Farzaneh, B. (2018). Efficacy of memantine as adjunct therapy for autism spectrum disorder in children aged 14 years. Advanced Biomedical Research.7-131. 

Hardan, A. Y. et al., (2019). Efficacy and safety of memantine in children with autism spectrum disorder: Results from three phase 2 multicenter studies. Autism, 23(8), 2096–2111.

Henneberry, E. et al. (2021). Decades of Progress in the Psychopharmacology of Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 51, 4370–4394.

Kruppa, J. A. et al., (2019). Neural modulation of social reinforcement learning by intranasal oxytocin in male adults with high functioning autism spectrum disorder: A randomized trial. Neuropsychopharmacology, 44(4), 749–756.

Parker, K. J. et al., (2019). A randomized placebo-controlled pilot trial shows that intranasal vasopressin improves social deficits in children with autism. Science Translational Medicine, 11(491), 7356.

Sikich, L. et al., (2021). Intranasal Oxytocin in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder. The New England Journal of  Medicine, 385 (16), 1462-1473.

Thom, R. P. et al. (2021). Recent Updates in Psychopharmacology for the Core and Associated Symptoms of Autism Spectrum Disorder. Current Psychiatry Reports. 23:79.

Yamasue, H. et al., (2020). Effect of intranasal oxytocin on the core social symptoms of autism spectrum disorder: A randomized clinical trial. Molecular Psychiatry, 25(8), 1849–1858.

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In che modo la terapia razionale emotiva comportamentale contribuisce al trattamento dei Disturbi dello Spettro dell’Autismo nei bambini?

by Umbrella
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Riflessione sul lavoro svolto da Albert Ellis e dalla terapia cognitivo-comportamentale (da “Albert Ellis and the World of Children” di Bernard M.E.)

Secondo quanto riportato dalle ultime linee guida rilasciate dall’Istituto Superiore di Sanità, la terapia cognitivo-comportamentale può essere utilizzata nel trattamento di determinati disturbi associati all’autismo, quali l’ansia e gli eccessi di rabbia, in bambini o ragazzi con autismo ad alto funzionamento. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT), non si rivolge soltanto al bambino, ma anche ai genitori, o comunque a chi si occupa della crescita del bambino, al fine di istruire loro alla gestione di queste particolari condizioni che vivono i propri figli (SNLG, ISS 2011)

Ma facciamo un passo indietro cercando di capire su cosa si basa la CBT e quale specifica applicazione di tale terapia risultata essere più adatta ai bambini con disturbi del neurosviluppo.

In linea generale, la CBT sostiene che non siano gli eventi a creare e mantenere i problemi psicologici, emotivi e di comportamento, ma piuttosto sarebbero le credenze e i processi cognitivi posseduti dall’individuo stesso (idiosincratici) a filtrare gli eventi, dai quali processi (più o meno alterati), derivano le emozioni e quindi le reazioni (comportamenti) (Beck, 1964). Perciò una visione distorta della realtà sarebbe alla base dei disturbi psicologici, emotivi e comportamentali secondo i principi della CBT, la quale mirando alla razionalità, cerca di scardinare quei processi individuali e a circolo chiuso, che impediscono una visione il più possibile oggettiva della realtà e che tendono al mantenimento. In particolare, secondo i teorici della CBT, esisterebbe una stretta connessione fra credenze-emozioni-comportamento:

Tale tipo di approccio, è intuitivamente difficile da applicare al trattamento vero e proprio dei disturbi dello spettro dell’autismo, tuttavia un tipo di CBT, la terapia comportamentale razionale-emotiva (REBT), è un’applicazione del trattamento cognitivo comportamentale che ha trovato diffusione come trattamento di bambini e ragazzi con disturbi psicologici e del neurosviluppo.

Pioniere della REBT è Albert Ellis, psicologo statunitense, considerato il pioniere della terapia cognitivo-comportamentale, poiché parallelamente allo sviluppo della CBT, lui basandosi sui principi del cognitivismo, intorno alla metà degli anni 50, elaborava la REBT. Ellis sosteneva che attraverso l’REBT si dovesse cercare di insegnare ai bambini, e anche ai relativi caregivers, a gestire le circostanze difficili e le altre persone, gestendo le emozioni che tali condizioni generavano attraverso l’uso delle credenze razionali e del ragionamento.

Secondo Ellis (Bernard, 2004; Ellis, 1994), i bambini nascono con un’innata capacità di pensare in maniera irrazionale, tale abilità dai 6 ai 12 anni subisce un processo di sviluppo che porta al pensiero razionale e al ragionamento, seguendo le fasi di sviluppo suggerite da Piaget. Tuttavia, Ellis sosteneva che quando i bambini o anche gli adulti, le persone in genere, vivono delle situazione particolarmente estreme da un punto di vista emozionale, i loro processi mentali tornano ad un stadio precedente, definito anche lo stadio di sviluppo mentale pre concreto di Piaget, e questo giustificherebbe le reazioni irrazionali quali: fare delle inferenze arbitrarie, considerare le cose più grandi di quelle che sono (catastrofismo), vedere le cose o bianche o nere, e pensare in maniera assolutistica (cioè convertire delle preferenze o dei desideri in condizioni di assoluto bisogno e verità).

Ma andiamo a vedere meglio su quali principi si fonda la REBT applicata ai bambini con disordini comportamentali, emotivi e psicologici, e in che modo essi sono aspetti condivisi dalla CBT (descritti in maniera più estesa in Ellis e Bernard, 2006):

  1. Insegnare al bambino un vocabolario emozionale uno schema emozionale, che varia in intensità di sentimento (dal più forte al più debole), e far capire al bambino che esistono diverse opzioni comportamentali ed emozionali che loro possono intraprendere quando si trovano in situazioni poco piacevoli.
  2. Utilizzare la strutturazione ABC, così come suggerita dalla terapia cognitivo comportamentale (evento-ragionamento-emozione-comportamento), per far capire al bambino la relazione che intercorre fra ciò che lo circonda, e quello che il suo modo di filtrare gli eventi produce.
  3. Insegnare al bambino la “responsabilità emozionale”, cioè far capire che è ciò che pensa e non ciò che succede ad avere la maggior influenza sulle sue emozioni.
  4. Utilizzare delle strategie di confronto per aiutare a identificare credenze irrazionali prima di attuare istruzioni che mirano alla razionalizzazione delle credenze (utile per i bambini più grandi dei 6 anni).
  5. Istruire i bambini al razionale piuttosto che all’impiego di autoconvinzioni positive.
  6. Assegnare dei “compiti per casa” al bambino, che mirino all’applicazione nel mondo reale di nuovi modi di pensare, percepire, sentire e comportarsi.
  7. Infine, gli aspetti derivata dalla CBT su cui si focalizza l’REBT nella sua applicazione nei bambini e nei relativi caregivers, sono: accettazione di sé stesso, elevata tolleranza alla frustrazione e accettazione dell’altro.

                                                                      Educazione emotiva razionale

Elemento centrale dello sviluppo della REBT è il riconoscimento che ha assunto nel corso degli anni la sua applicazione non solo quando svolta dai terapisti, ma anche dagli insegnanti a scuola, poiché si è dimostrata in grado di aumentare lo stato di benessere emotivo dei bambini. Fu lo stesso team di ricercatori che lavoravano con Ellis, ad accorgersi di tali vantaggi, quando fra il 71 e il 75, nella piccola scuola che si trovava all’interno dell’Istitute for Advanded Study in Rational Psychotherapy (adesso conosciuta con il nome di Albert Ellis Institute), fu inserito un programma di REBT.

Non a caso, l’Educazione Emotiva Razionale (REE), derivata dalla REBT, è oggi ampliamente diffusa in programmi scolastici per ragazzi e bambini con disturbi psicologici, e si basa sull’insegnare i seguenti aspetti: l’accettazione di sé, i sentimenti, le credenze, i fatti invece delle supposizioni, e mettere in discussione le proprie credenze (Vernon e Bernard, 2006).

                                                                  Il lavoro con i genitori

Come anticipato, la REBT non è dedicata solo ai bambini e ai ragazzi, ma anche ai genitori, per questo motivo Ellis ne ha sempre avuto conto. Come indicato nel suo testo del 1966 (Ellis, Wolfe e Moseley, 1966), i genitori non dovrebbero biasimare i propri figli degli errori commessi: prima dicendogli che loro hanno agito nella maniera sbagliata, colpevolizzandoli e facendoli sentire sbagliati, per poi punirli. Proprio per reagire a questo tipo di atteggiamento mostrato dal genitore e indipendente dal bambino, Ellis, come molti altri operatoti REBT, ha focalizzato molte delle sue attività anche sui genitori.

La letteratura sulla REBT, si è focalizzata negli anni nella definizione dei diversi profili di atteggiamento adottati dai genitori  nel crescere i propri figli, e ha cercato di definire le potenziali conseguenze dell’uno rispetto all’altro:

1. Un atteggiamento autoritario e deciso che si focalizza sul rimprovero del figlio e l’attacco alla sua personalità e modo di essere, rischia di rendere il bambino poco sicuro di sé stesso, e di far considerare sé stesso sempre dalla parte sbagliata e inferiore agli altri. Questo a sua volta potrebbe sfociare in disturbi di ansia, insicurezza e atteggiamenti di sottomissione.

2. Un atteggiamento estremamente gentile e non deciso, che dimostra molto affetto, ma pone poche richieste e pochi limiti, può provocare nel bambino un atteggiamento egocentrico, infantile e dipendente, soprattutto con bassa tolleranza alla frustrazione e sottrazione alle responsabilità.

3. Un atteggiamento autoritario, ma non deciso, tende a criticare molto il proprio bambino per ciò che ha fatto di sbagliato, ma a lodarlo poco quando si comporta bene. Questa disparità può portare a una frustrazione cronica in questi ragazzi, che si trascinano fino all’età adulta, per non riuscire mai ad essere all’altezza delle aspettative dei genitori;

4. Un atteggiamento gentile e deciso è secondo Ellis, il miglior atteggiamento da assumere nel crescere dei figli. Tale atteggiamento permette ai genitori di fissare dei limiti e delle regole, alle quali corrispondono delle punizioni se non rispettate. Ma tali regole non devono essere imposte, ma spiegate e giustificate al bambino. Infatti, al bambino viene spiegato cosa ha fatto di sbagliato, senza colpevolizzarlo o facendolo sentire sbagliato. Puntando all’autodisciplina e alla gratificazione ritardata, senza punire con rabbia, ma lodando e dimostrando amore. Il questo modo il bambino farà spesso esperienze di benessere socio emotivo e cercherà di fare del suo meglio per migliorare.

Inoltre, gli operatori REBT, non dovrebbero soltanto osservare i tipi di atteggiamento impiegati dai genitori nel crescere i propri figli, ma anche ricordare di trasmettere ai genitori dei concetti fondamentali quando si interfacciano con loro e sui quali si possono porre le basi per un effettivo miglioramento (Bernard, 2004):

1. Discutere con i genitori l’importanza di mantenere distinti i confini all’interno della famiglia tra il sistema “esecutivo” dei genitori che lavorano insieme agli operatori da un punto di vista “sociale” per modificare le regole e le aspettative che hanno verso i propri bambini quando diventano più grandi; e il sottosistema “bambini-figli” che offre loro l’opportunità di imparare a negoziare, competere e andare d’accordo tra loro e con i coetanei.

2. Discutere con i genitori i diversi tipi di atteggiamenti nel crescere i propri figli, sottolineando l’importanza di essere gentili e allo stesso tempo decisi.

3. Condividere delle abilità di base per la gestione del bambino (ad esempio, il rinforzo positivo, l’utilizzo delle regole, e le conseguenze).

4. Insegnare ai genitori la struttura ABC delle emozioni, in modo da riuscire a gestire anche le loro proprie emozioni, incluso anche l’autocontrollo.

5. Fornire ai genitori dei suggerimenti sul come possono influenzare i problemi dei loro figli.

6. Discutere con i genitori l’importanza dell’insegnamento delle credenze razionali e la metodologia per farlo, incluso l’accettazione di sé, la tolleranza alla frustrazione e l’accettazione degli altri.

Secondo Ellis, un primo punto da cui partire per lavorare con i genitori è far comprendere loro che prima di voler cambiare i propri figli, devono prima modificare le loro stesse reazioni emotive. Infatti, il programma di psico-educazione REBT, inizia con insegnare ai genitori la responsabilità emozionale, e far capire loro che le loro forti reazioni emotive, sono soprattutto determinate dal loro modo di crescere il bambino e dalle loro credenze riguardo al bambino e che quindi devono partire dal cambiare il loro punto di vista, per poi passare al proprio bambino.

                                                                     L’eredità di Albert Ellis

Secondo Ellis, per prevenire problemi di salute mentale e per promuovere uno stato di benessere sociale ed emotivo positivo, gli insegnanti e i genitori non dovrebbero solo aiutare i bambini e i ragazzi ad eliminare quanto più possibile le credenze irrazionali e ad utilizzare la strutturazione ABC secondo REBT per accettare la responsabilità emotiva per le loro proprie emozioni e comportamenti, ma loro dovrebbero anche comunicare, modellare e rinforzare nei bambini e nei ragazzi i seguenti credenze:

  1. Accettazione di sé

Insegnare ai bambini a non giudicare mai se stessi in base ai loro comportamenti e a separare i giudizi delle loro azioni dai giudizi legati all’autostima. Incoraggiarli a riconoscere e accettare la responsabilità delle loro peculiarità e dei loro comportamenti-sia i buoni sia i cattivi-senza considerare loro stessi come buoni o cattivi. Aiutare a combattere la tendenza dei bambini verso l’auto abbattimento, ricordando loro che sono forniti di molte buone qualità, e che loro non perdono tali qualità quando commettono qualche sbaglio. Spiegare ai bambini che tutti gli esseri umani sono capaci e abili nel loro unico modo, è infatti importante per i bambini accettare loro stessi incondizionatamente senza doverlo provare a sé stessi.

  1. Elevata tolleranza alla frustrazione

Insegnare ai bambini che al fine di avere successo, a volte dovranno fare cose che non sono piacevoli e divertenti. Spiegare che la frustrazione e gli ostacoli sono una parte normale della vita e che non è di aiuto per loro pensare che la vita, inclusa la scuola e i compiti per casa, dovrebbero sempre essere divertenti ed eccitanti. Aiutare i bambini a combattere la credenza che non possono sopportare cose che a loro non piacciono e che devono fare cosa vogliono immediatamente. Rinforzarli quando tollerano la frustrazione e il ritardo della gratificazione.

  1. Accettazione degli altri

Insegnare ai bambini a non giudicare mai le persone dalle loro azioni e a separare i giudizi delle azioni delle persone, dai giudizi riguardanti la loro autostima. Questo non significa che a loro piace ogni cosa dell’altro. Questo significa che non apprezzare le peculiarità e i comportamenti di un’altra persona senza giudicare la persona nel complesso, è sbagliato. Aiutare i bambini a sviluppare l’attitudine a preferire le persone che si comportato in maniera gentile e rispettosa, ma allo stesso tempo a non pretendere che le persone debbano agire in tale modo ogni minuto del giorno. Spiegare loro che le persone commettono degli sbagli.

Riferimenti bibliografici

Bernard, M. E. (2008). Albert Ellis and the World of Children. Presented at 43rd Annual Conference of the Australian Psychological Society, Hobart, Tasmania, September, 2008;

Linea Guida dell’Istituto Superiore della Sanità n. 21 “Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti”. Data di pubblicazione: ottobre 2011;

Beck, J. S. (1964). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guildford Press;

Bernard, M. E. (2004). The REBT therapist’s pocket companion for working with children and adolescents. New York: Albert Ellis Insitute;

Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. Revised edition. Secaucus, NJ: Lyle Stuart and Citadel Press;

Ellis A. and Bernard M. E. (Eds.). (2006). Rational emotive behavioral approaches to childhood disorders. New York: Springer;

Vernon A. and Bernard M. E. (2006). Applications of REBT in schools: Prevention, promotion, intervention. In A. Ellis and M. E. Bernard (Eds.), Rational emotive behavioral approaches to childhood disorders. New York: Springer;

Ellis, A., Wolfe, J. and Moseley, S. (1966). How to raise an amotionally healthy, happy child. New York: Crown.

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Non esistono ragazzi “difficili”: giudicare i problemi comportamentali dal punto di vista delle circostanze

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Per introdurre i lettori alla visione “circostanziale” o alla “Circumstances View”, Patrick Friman inizia raccontandoci un aneddoto storico. Agli inizi del 20° Secolo, un prete americano, Padre Edward J. Flanagan, comprò una casa con l’idea di accogliere un piccolo numero di orfani della propria cittadina. Questi ragazzi erano abituati a vivere in strada e non possedevano educazione e formazione elevate, conseguentemente, venivano considerati degli incivili, maleducati, oltre che potenzialmente pericolosi. Per questo motivo, la scelta fatta da Padre Flanagan, fu considerata all’epoca una sorta di “esperimento”.

Tuttavia, lui aveva un altro punto di vista sulla questione, e ne era convinto. A tale riguardo Friman riporta, una delle sue frasi più celebri, che abbiamo tradotta in maniera letterale: “Non esistono ragazzi cattivi, ma bensì ambienti, modelli ed insegnamenti non buoni” (Oursler & Oursler, 1949). Infatti secondo Padre Flanagan, questi ragazzi non erano difficili, ma piuttosto ragazzi sfortunati, che avevano affrontato nel corso della loro vita numerosi eventi negativi che li avevano portati ad assumere un comportamento errato. Quello che fece Padre Flanagan fu di cercare di dare a questi ragazzi quello che non avevano mai ricevuto, quindi cercò di modificare le circostanze in cui vivevano al fine di modificare anche il loro comportamento. Tale approccio portò a numerosi cambiamenti positivi in questi ragazzi, tanto che a partire dal 20° Secolo, quello di Padre Flanagan è ancora oggi fra i più conosciuti e impiegati metodi per risolvere le problematiche all’interno delle case famiglia per bambini e ragazzi adolescenti.

Il punto di vista di Padre Flanagan riflette un tipo di visione delle problematiche comportamentali che verrà definita lungo tutto il testo come la “Circumstances View”, o visione “circostanziale”, la quale presenta una linea di pensiero paragonabile a quella degli analisti comportamentali, o meglio ancora incarna l’ideale e la filosofia che si trova dietro il comportamentismo puro, cioè il comportamento nasce in funzione delle circostanze che contornano l’individuo. Questa visione che caratterizza gli analisti comportamentali, è la stessa che li allontana maggiormente dalla visione degli altri professionisti in ambito psicologico: sappiamo infatti che la principale differenza esistente fra l’approccio utilizzato dagli analisti comportamentali e quelli utilizzati da altri professionisti, sta nel fatto che i secondi si focalizzano principalmente sull’individuo, andando a ricercare le cause delle azioni o del malessere nell’individuo stesso, che siano fattori biologici o meno; mentre gli analisti comportamentali si concentrano più sulle circostanze che determinano un comportamento (Hineline, 1992).

Andando oltre i principi e la filosofia dei diversi ambiti della psicologia, possiamo ritrovare l’applicazione o la non applicazione dell’approccio circostanziale nella vita di tutti i giorni, partendo dalle nostre più piccole azioni quotidiane, fino ad arrivare alle scelte geopolitiche di cui sentiamo parlare tutti i giorni al telegiornale. Facendo caso a questi piccoli eventi che popolano la nostra vita di tutti i giorni, ci accorgeremo che spesso tendiamo a dare la colpa agli altri dei loro errori, ma allo stesso tempo a “giustificare” i nostri errori poggiandoci sulle circostanze. Questo punto di vista opposto a quello circostanziale è conosciuto come “the fundamental attribution of error”, secondo il quale gli errori degli altri sono il frutto dei loro difetti legati ad esempio alla loro personalità, oppure alla loro psiche, oppure ancora alla loro educazione.

Diretta conseguenza della visione “colpevolizzante” è la “punizione”, punire l’altro perché causa di un determinato evento o azione, infatti la punizione è parte della logica della colpa, secondo la quale devi “pagare” per l’errore commesso. Servirebbe invece un approccio che sia grado non solo di evitare il dilagare di azione ingiuste, ma che riesca anche a ridurre al minimo la visione “colpevolizzante”, che nel suo piccolo può anche identificarsi nel linguaggio utilizzato, come ad esempio insultare o deridere gli altri. In questo contesto, scrive Friman, la visione “circostanziale” è un chiaro esempio di punto di vista alternativo, cioè un punto di vista meno colpevolizzante e più compassionevole dell’essere umano.

Ricollegandosi all’analisi del comportamento, Friman scrive che il fine ultimo dell’analisi comportamentale è quello di capire quali circostanze funzionali siano dietro un determinato comportamento problema e quindi conoscere la fonte di tali circostanze che lo hanno influenzato. Questo è il reale punto di forza della visione circostanziale, non solo evitare che certi comportamenti vengano assunti, ma estirpare la ragione che li hanno indotti.

Non a caso Skinner, il padre dell’analisi comportamentale, ed altri scienziati del comportamentismo, hanno cercato numerose volte tramite i loro libri di diffondere questo tipo di visione (per citare i più importanti: Walden II del 1948, Science and Human behavior del 1953; Beyond Freedom and Dignity del 1971 e A lecture on Having a poem del 1972 di Skinner, e Coercion and its fallout di Murray S. del 1989), la quale andando oltre la metodologica scientifica e l’approccio sperimentale, rappresenta i principi e gli ideali cui si ispira l’analisi del comportamento, che tutti gli analisti comportamenti dovrebbero abbracciare e ricordare sempre.

Quindi, partendo dall’essenza stessa della “Circumstances View” applicata ai comportamenti problema, essa permette di non dare la colpa alla persona che manifesta il comportamento, ma bensì di intervenire sul comportamento stesso andando a modificare le circostanze che lo hanno determinato.

Un esempio calzante per spiegare questo tipo di approccio è immaginare di stare in macchina percorrendo una strada con un’unica corsia e di essere ad un semaforo, davanti a noi c’è solo una macchina ferma ad un incrocio con il semaforo rosso, allo scattare del verde la donna che è al voltante della macchina davanti si gira e sembra cercare qualcosa sul sedile posteriore dell’auto e ripete la stessa azione diverse volte, tanto da fare scattare più volte il rosso non permettendoci di continuare il percorso. Dopo l’ennesimo scattare del semaforo rosso, decidiamo di scendere dall’auto e andare con aria infastidita a chiedere spiegazioni alla donna. Bussando al finestrino in maniera molto insistente, la donna si gira e la troviamo in lacrime molto preoccupata, ci comunica che il figlio sta molto male e non sa a chi chiedere aiuto. A quel punto il nostro punto di vista sicuramente cambierà e diventerà compassionevole per la donna. Secondo la visione “circostanziale” c’è sempre “un bambino nel sedile posteriore della macchina”, che parafrasando vuol dire che ci sono sempre delle circostanze che sono funzionalmente associate al comportamento oggetto di studio.

Nonostante tale approccio o visione, sia particolarmente efficace e di rilievo nei confronti di un ampio numero di problemi comportamentali, l’assunzione di questo punto di vista, rispetto a quello “colpevolizzante”, è notevolmente inferiore, e le ragioni possono essere molte. L’autore ci mostra in più dettaglio quali sono queste ragioni e perché determinano una ridotta diffusione di tale approccio.

Generalmente, i principali ostacoli alla divulgazione della “Circumstances View” provengono da specifici aspetti dello stesso approccio, come anche da degli atteggiamenti mostrati dagli stessi analisti comportamentali. Qui di seguito sono riportati sommariamente.

Sicuramente un aspetto che rende ridotta la diffusione di questa visione è la sua storia relativamente recente, anche se agli inizi del ventesimo secolo si è per la prima volta sentito parlare di essa, non può di certo competere con la visione “colpevolizzante”, molto più diffusa e permeata nella società. Senza dimenticare che l’applicazione della visione “circostanziale” implica una serie di passaggi obbligati che rendono sicuramente molto più difficile il suo utilizzo, infatti riflettere su quali possano essere state le circostanze che hanno portato ad un determinato comportamento, è più complesso e dispendioso in termini di tempo, rispetto al dare la colpa a qualcuno. Infatti “colpevolizzare” qualcun altro permette una risoluzione “apparente” delle problematiche e indubbiamente più veloce ed economica.

Dall’altra parte gli stessi analisti comportamentali, i quali dovrebbero essere i principali “propagatori” di tale visione, sono gli stessi che la ostacolano maggiormente e per diversi motivi: ad esempio a volte essi tendono dare la colpa ai genitori o ai ceregiver di un trattamento non di successo a causa della loro poca aderenza alle procedure necessarie, piuttosto che valutare le ragioni che sono dietro la ridotta “compliance”. Oppure ancora a volte gli analisti comportamentali tendono a colpevolizzare chi ha una visione diversa dalla loro anche se lavorano in un campo molto simile. Come il caso del Positive Behavior Support (PBS), il quale ha molte somiglianze con l’analisi del comportamento applicata. Tuttavia, molti puristi dell’analisi del comportamento, compreso Skinner, hanno criticato chi seguiva il PBS di avere “copiato” i principi dell’analisi del comportamento applicata, di fatto allontanandoli, favorendo da una parte una “guerra” sul piano intellettuale e meramente teorico, e inibendo dall’altra la potenziale diffusione della visione “circostanziale”, sia in termini numerici, sia in termini di diversificazione nel campo. In ultimo quello che rema contro la circolazione della visione circostanziale sono il linguaggio tecnico-scientifico e la ricerca, aspetti fondamentali che caratterizzano l’analisi del comportamento senza i quali tale scienza non esisterebbe, ma che allo stesso tempo la rendono facilmente attaccabile agli occhi di chi non ha la stessa familiarità con l’approccio scientifico, oppure ancora di chi ha una visione diversa. Purtroppo a volte, gli analisti comportamentali anziché giudicare in maniera “circostanziale” tali critiche, cercando di rendere più appetibile la loro scienza e i loro studi, mantengono un certo rigore di linguaggio e di metodologia che ostacola la diffusione della “Circumstances View”.

Descritti i principali ostacoli, cosa si potrebbe fare per facilitare la divulgazione della “Circumstances View” secondo Friman?

  1. Essere un analista comportamentale

Anche se apparentemente un consiglio banale, in realtà è forse quello più difficile da seguire, perché esso richiede un reale abbandono della visione critica dei comportamenti problema: mantenere un’estrema convinzione che siano le circostanze ad avere determinato un comportamento e allo stesso tempo un certo distacco emotivo che normalmente farebbe indurre a determinate reazione evocate da un comportamento problematico. Conseguentemente, deve essere chiaro che per agire su quel comportamento occorre modificare l’ambiente piuttosto che la persona. Un esempio calzante in questo caso ce lo da il marketing, infatti il suo obiettivo è quello di rendere uno stimolo appetibile agli occhi del consumatore per modificare il suo comportamento e indurlo all’acquisto del prodotto, quindi quello che fa il marketing è modificare eventualmente il prodotto, se esso non piace al consumatore, di certo non il contrario. Lo stesso fanno gli analisti comportamentali quando si confrontato con un comportamento problematico, usano uno stimolo adatto ed eventualmente lo modificano per modificare il comportamento del paziente. Vedendolo da un altro punto di vista, lo stesso marketing potrebbe a sua volta prendere spunto dagli analisti comportamentali e abbracciare la “Circumstances View”, che segue indubbiamente dei principi più nobili rispetto ad un certo tipo di marketing.

 

  1. Utilizzare un linguaggio comprensibile

Un altro suggerimento è quello di utilizzare un linguaggio più comprensibile, soprattutto quando un analista comportamentale deve confrontarsi con persone che non sono del campo. Un metodo potrebbe essere quello di utilizzare meno linguaggio tecnico e più esempi e casi concreti, che possano raccontare meglio i principi dell’analisi del comportamento e l’applicazione di certe procedure. Non a caso, la diffusione dell’Early Intensive Behavioral Treatment (EIBI) è indubbiamente legata a testi come Let Me Hear Your Voice: A Family’s Triumph over Autism di Maurice, pubblicato nel 1993, piuttosto che agli iniziali studi fatti da Lovaas nel 1987, questo perché il primo raccontava una storia molto più accattivante rispetto al linguaggio tecnico scientifico che i libri e gli studi di Lovaas utilizzavano.

 

  1. Espandere la ricerca metodologica dell’analisi del comportamento

Aumentare il campione coinvolto in studi sulla metodologia dell’analisi del comportamento, permetterebbe anche un aumento della diffusione della “Circumstances view”. Lo svolgimento di studi con un campione relativamente ridotto è e sarà sicuramente utile per affinare la metodologia impiegata dagli analisti comportamentali, ma non avvicina un pubblico più ampio a questa scienza. Anzi, questa condizione favorisce l’introduzione di metodologie proprie dell’analisi del comportamento all’interno di altre branche della psicologia, e una conseguente attribuzione indebita di alcune procedure ad esse (come in parte è stato per la psicologia cognitiva). Dall’altra parte gli analisti comportamentali senza un grande pubblico che li segue, sia nell’ambito della ricerca, sia nell’ambito dell’attività clinica, non possono facilmente rivendicare la “paternità” di alcune procedure.

 

  1. Trattare argomenti più mainstream che hanno maggiore risonanza fra il pubblico

Un altro aspetto che caratterizza la ricerca e l’attività clinica degli analisti comportamentali, è quello di occuparsi di problematiche abbastanza circoscritte che raramente coinvolgono buona parte della popolazione. Questo interesse ristretto, non attira sicuramente la curiosità del grande pubblico. Tuttavia, un modo per controbilanciare questo atteggiamento, è quello di svolgere studi e ricerche su una popolazione più ampia, ad esempio su un campione di soggetti a sviluppo neurotipico con problematiche ampiamente conosciute e comuni. Questo è quello che ha fatto lo stesso autore del presente articolo per almeno due volte, occupandosi dei fenomeni del “thumb sucking”, cioè ciucciare il pollice, e del “bedtime resistance”, cioè la resistenza di alcuni bambini ad andare a letto la sera. Entrambi gli studi sono stati un grande successo che hanno permesso la pubblicazione degli articoli in riviste mediche, quali Pediatrics e American Medical Association’s journal, nonostante la pubblicazione su JABA (journal od Applied Behavioral Analysis) fosse senza dubbio un importante obiettivo perché il giornale di più alto spessore nel campo dell’analisi comportamentale, la pubblicazione in giornali con un seguito più ampio ha permesso una maggiore divulgazione del metodo impiegato e quindi maggiori occasioni per parlare della visione “circostanziale”.

In ultimo, ma primo per importanza, un modo per contribuire alla causa è far sì che gli analisti comportamentali cerchino di trovare maggiori punti in comune fra loro e facendo leva su di essi per favorire l’unità. Esistono almeno tre punti in comune su cui si può fondare l’unità.

Al di là delle divergenze teoriche e pratiche, tutti gli analisti comportamentali basano le loro ricerche sull’analisi dei dati, impiegando un approccio scientifico e oggettivo, che ne garantisce un certo rigore e attendibilità. Inoltre, l’intenzione comune di tutti gli analisti comportamenti è quella di educare, che siano nelle vesti di educatori stessi, o di ricercatori o di clinici. Infine, ultimo aspetto che unisce tutti gli analisti comportamentali è quello di contribuire alla diffusione della “Circumstances View” e questo è il principale punto di forza che dovrebbe fornire la spinta unificatrice, contrastando la visione “colpevolizzante” che purtroppo è parte integrante della nostra società.

Friman, P. (2021). There is no such thing as a bad boy: The Circumstances View of problem behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 9999, 1-18. https://doi.org/10.1002/jaba.816.

Referenze

Hineline, P. N. (1992). A self-interpretive behavior analysis. American Psychologist, 47, 1274–1286. https://doi.org/10.1037/0003-066X.47.11.1274.

Maurice, C. (1993). Let me hear your voice: A family’s triumph over autism. Ballantine Books.

Oursler, F., & Oursler, W. (1949). Father Flanagan of Boys Town. Double Day.

Sidman, M. (1989). Coercion and its fallout. Cambridge Center for Behavioral Studies.

Skinner, B. F. (1948). Walden two. Macmillan.

Skinner, B. F. (1953). Science of human behavior. The MacMillan Co.

Skinner, B. F. (1971). Beyond freedom and dignity. Knopf.

Skinner, B. F. (1972). A lecture on having a poem. In B. F. Skinner, Cumulative Record (3rd. ed.), pp. 345-355.Appleton-Century-Crofts.

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Autismo e Imitazione

by Umbrella
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I deficit nelle abilità di imitazione sono una caratteristica quasi sempre osservata nei bambini con autismo. Tuttavia, tali deficit non hanno sempre lo stesso grado di compromissione e non si manifestano sempre nello stesso modo. Infatti, alterazioni nelle abilità imitative potrebbero riscontrarsi nei movimenti del corpo simbolico e non simbolico, nelle vocalizzazioni, nelle espressioni facciali, oppure ancora nell’utilizzo simbolico o non simbolico degli oggetti. Considerando il ruolo centrale svolto da tale abilità nell’apprendimento e nello sviluppo, diversi studi hanno ipotizzato e confermato il coinvolgimento dell’imitazione nei processi di apprendimento e nello sviluppo di specifiche abilità nella vita del bambino. Quindi, quando compromessa causerebbe alterazioni negli ambiti in cui è coinvolta.

Partendo da queste osservazioni, il presente articolo, scritto da Ingersoll Brooke, ha cercato di affrontare da diversi punti di vista, le problematiche relative alle abilità di imitazione trovate nei bambini con autismo. In particolare, l’articolo ha diversi scopi: prima di tutto si occupa di descrivere la funzione “sociale” svolta dall’imitazione, e il suo ruolo nello sviluppo delle abilità di comunicazione sociale; approfondendo l’associazione fra i deficit di imitazione e le compromissioni della comunicazione sociale. Successivamente, descrive due metodi utilizzati negli interventi EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention) per l’insegnamento delle abilità di imitazione, mettendo a confronto un metodo che si realizza in ambiente strutturato e uno che impiega un approccio più naturalistico.

Il ruolo dell’imitazione nello sviluppo del bambino e sue implicazioni nell’autismo

Nei bambini a sviluppo tipico, l’imitazione è un comportamento che emerge sin dai primi anni di vita ed ha due principali funzioni nello sviluppo: una funzione di apprendimento e una sociale. In particolare, tramite l’imitazione, i bambini apprendono nuove abilità, le quali a loro volta gli permettono, in futuro, di essere coinvolti in scambi sociali ed emozionali più complessi.
In questo articolo si approfondisce il ruolo dell’imitazione nello sviluppo delle abilità sociale e di comunicazione, focalizzandosi prima di tutto sulle principali evidenze che sostengono questa ipotesi.
Nelle primissime fasi dello sviluppo le interazione faccia a faccia che avvengono fra il bambino e il caregiver, che può essere il genitore o chi si occupa di lui in questa prima fase della vita, sono caratterizzate da un reciproco scambio di imitazioni delle espressioni facciali e delle vocalizzazioni, e sembra che questo processo sia fondamentale per diverse abilità relative alla comunicazione sociale del bambino, alla comunicazione dell’interesse sociale per una data persona, alle modalità per condividere le sensazioni, e al modo per controllare gli scambi comunicativi che avvengono durante le conversazioni. Intorno alla fine del primo anno di vita, l’imitazione inizia a svolgere un ruolo importante nel gioco con oggetti o giocattoli, mediato dagli adulti, dove il bambino imita come l’adulto gioca con essi; inoltre diventa il principale strumento con cui si accresce e si alimenta il legame fra madre e figlio e sempre tramite l’imitazione svolta durante i giochi, il bambino impara i primi gesti affettivi intorno ai due anni di vita.
Successivamente, quando il bambino inizia ad interagire con i pari, l’imitazione continua a svolgere un ruolo fondamentale, considerando che l’imitazione della manipolazione dello stesso oggetto o gioco corrisponde spesso al primo passo per iniziare un’interazione fra bambini. Inoltre, il mantenimento della reciproca imitazione è alla base dell’interazione sociale e della comunicazione preverbale fra i pari durante l’infanzia e nell’acquisizione di abilità più complesse. Tutte queste evidenze scientifiche hanno fatto ipotizzare che le compromissioni del comportamento imitativo, presenti sin dai primi anni di vita, possono ostacolare lo sviluppo di tutte quelle abilità, in particolare sociali e comunicative, che si manifestano durante la crescita, e di cui effettivamente gli individui con autismo risultano deficitari nella maggior parte dei casi.
A supportare questa ipotesi, ci sono anche diverse evidenze emerse dalla letteratura, che hanno riscontrato in bambini con autismo, associazioni fra deficit nell’imitazione e compromissioni di altre abilità di comunicazione sociale, in particolare il linguaggio, il gioco e l’attenzione congiunta. Considerando che l’imitazione è coinvolta sia nell’apprendimento che nello sviluppo delle abilità sociali, se compromessa è molto probabile possa provocare effetti molto profondi sia sull’apprendimento che sullo sviluppo.

Metodo di apprendimento in ambiente strutturato

Uno dei metodi di insegnamento delle abilità imitative utilizzato nella pratica clinica per quanto riguarda la terapia cognitivo-comportamentale è il discrete trial training (DTT) o insegnamento per prove discrete. Esso consiste in una serie di sessioni di apprendimento in ambiente strutturato, durante le quali il bambino e il terapista svolgono specifiche attività che mirano a fare apprendere alcune abilità al bambino, incluse le abilità di imitazione. Durante queste sessioni, il terapista guida il bambino a replicare le azioni da lui svolte, fornendo al bambino dei prompt che il terapista andrà man mano a sfumare, e l’utilizzo di rinforzi contingenti. Sebbene questo metodo sia risultato essere efficace in numerosi studi, presenta dei limiti principalmente legati all’ambiente strutturato che viene impiegato, il quale potrebbe compromettere la messa in atto spontanea di tale abilità, e la generalizzazione in ambiente naturale, ambiente che coinvolge i familiari e i pari. In tal modo c’è il rischio di limitare l’apprendimento di questa abilità in contesti naturali, quelli in cui la funzione sociale dell’imitazione trova la sua massima applicazione ed efficacia per lo sviluppo di abilità sociali e comunicative più complesse.

Metodo di apprendimento in ambiente naturalistico

Un metodo che sembra superare i limiti imposti dal DTT è il Reciprocal imitation training (RIT), il quale è un tipo di apprendimento svolto in ambiente naturale con il fine di sviluppare l’utilizzo sociale dell’imitazione in sessioni di gioco. Durante il RIT si cerca di stimolare il bambino a compiere delle imitazioni in maniera spontanea lavorando particolarmente sull’imitazione contingente, cioè il terapista inizia ad imitare quello che il bambino fa con gli oggetti o con i giochi, attraverso dei movimenti corporei o delle vocalizzazioni, coinvolgendo un set di oggetti e giochi adatti al livello di sviluppo del bambino. Una volta che il bambino prende coscienza dell’imitazione contingente del terapista, al bambino viene insegnato ad imitare il terapista e tale processo ha molteplici scopi, in primo luogo fa capire al bambino che l’imitazione non è solo utile per l’apprendimento, ma anche per l’interazione sociale, e conseguentemente il bambino sviluppa una motivazione intrinseca a farlo. Successivamente, il terapista inizia a compiere delle azioni che coinvolgono l’oggetto o il gioco in questione, che sono familiari al bambino, cioè azioni che lui compie normalmente, le quali per facilitare il processo inizialmente potrebbero anche coinvolgere delle azioni che riguardano i suoi interessi speciali o le sue stereotipie (ad esempio fa ruotare le ruote di una macchina per farla camminare, oppure impilare i lego per fare delle torri). A questo punto, il terapista potrà iniziare ad introdurre nuove azioni con gli stessi giocattoli che non appartengono al repertorio del bambino e che sono funzionali rispetto a quel determinato oggetto o giocattolo (come ad esempio vestire un bambolotto, inserire dei personaggi all’interno di una macchinina, oppure ancora far finta di mangiare del cibo). Inoltre, in questo contesto si utilizzano generalmente dei rinforzi sociali, i quali funzionano anche fuori dall’ambiente di apprendimento, anche nell’ambiente naturale, favorendo ulteriormente la generalizzazione delle abilità imitative apprese. Aspetto molto importante che si cerca di evitare durante le sessioni di RIT, sono i comandi, questo per evitare che il bambino imiti in risposta ad un comando, piuttosto che ad una motivazione intrinseca, quindi il terapista eviterà di dire “Fai così”, preferendo invece una descrizione verbale dell’azione che sta compiendo con il giocattolo, oppure emette dei suoni relativi a quell’azione, ad esempio “wish, wish…”, se sta facendo nuotare dei pesciolini. Infine, con lo scopo di generalizzare il più possibile le abilità di imitazione, il bambino verrà rinforzato qualsiasi risposta imitativa faccia, senza soffermarsi troppo sulla perfezione delle azioni, se invece l’imitazione non inizia al terzo tentativo del terapista, in quel caso il terapista darà una guida fisica al bambino.

Commento finale all’articolo

Nel complesso, in questo studio Ingersoll, ricercatrice che ha svolto numerosi studi sulle abilità di imitazione, soprattutto nella loro applicazione nella comunicazione e comportamento sociale, ha descritto un metodo innovativo per il periodo in cui è stato pubblicato l’articolo, ma che con il passare del tempo è stato integrato in molti percorsi di terapia, diventato un metodo molto impiegato. Come indicato alla fine del testo, le evidenze di quel periodo non permettevano di identificare quale dei due approcci fosse più adatto per insegnare l’imitazione come precursore delle abilità sociali e di comuinicazione, e studi successivi avrebbero potuto spiegare meglio questo aspetto.

Tuttavia, la ricerca ci insegna che il trattamento dei disturbi dello spettro dell’autismo non presenta dei metodi univoci e di elezione, bensì il percorso di trattamento è disegnato in base alla valutazione del bambino e alle sue necessità. Quindi, in base alle aree di intervento selezionate, in cui il bambino risulta “carente”, verranno definiti specifici obiettivi che la terapia dovrà raggiungere, a breve o lungo termine. L’imitazione nello specifico è una fase comune a molti processi di apprendimento in ambiente strutturato e viene insegnata per mantenere attiva l’attenzione del bambino, quindi il terapista attirerà l’attenzione del bambino chiedendogli di ripetere delle azioni che il bambino sa fare, ma dietro questa abilità il bambino ha appreso ad imitare, se l’imitazione non faceva già parte del suo repertorio di abilità. In conclusione, come spesso accade quando si mettono a confronto l’insegnamento in ambiente strutturato, rispetto all’ambiente naturale, di qualsiasi abilità, non esiste un metodo migliore in assoluto, ma bensì esistono degli accorgimenti che si adattano meglio a quel bambino e ai suoi reali bisogni, anche in funzione del suo livello di funzionamento.

Ingersoll, B. (2008). The social role of imitation in autism: Implications for the treatment of imitation deficits. Infants & Young Children, 21(2), 107–119.

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Autismo e interventi per i disturbi del linguaggio

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L’insegnamento del linguaggio nei bambini con Disturbi dello Spettro dell’Autismo (DSA) non è affrontato con metodi univoci e riconducibili ad un unico approccio, anzi esistono molteplici approcci attraverso i quali si cerca di intervenire sui problemi di linguaggio, che sono molto comuni, peraltro, nei bambini con DSA. Tali approcci originano a loro volta da diverse teorie riguardanti il linguaggio, le quali definiscono in maniera concettualmente diversa tale abilità.  

In questo articolo vi riportiamo le riflessioni e le criticità, riportate nell’articolo di LeBlanc e colleghi, riguardanti due specifici tipi di approcci impiegati negli interventi in bambini con DSA e problematiche inerenti al linguaggio. Questi due approcci sono l’Applied Verbal Behavior (AVB) e il Naturalistic Teaching Approaches (NTA), i quali a loro volta derivano da due diverse teorie del linguaggio, ma che, come vedremo, presentano diverse similitudini nella loro applicazione.

L’AVB deriva dall’Applied Behavioral Analysis (ABA), e prende origine in maniera teorica dai principi che sono alla base dell’analisi del comportamento secondo Skinner. Nello specifico, secondo Skinner il linguaggio è un comportamento verbale, il quale come qualsiasi altro comportamento, può essere spiegato attraverso le stesse variabili ambientali che guidano ogni altro comportamento (Skinner, 1975). Quindi è concepito in chiave funzionale come “risultato” di un antecedente, e come “mezzo” per accedere ad una conseguenza. Questo vuol dire che L’AVB si basa sull’apprendimento della funzione che svolge il linguaggio e quindi dei diversi operanti verbali che ne derivano (come ad esempio il mand). Per avere più chiaro quali sono i principali operanti verbali e cosa indicano, potete fare riferimento alla tabella sottostante.

 

L’impiego degli operanti verbali, il particolare il mand, a differenza degli altri operanti verbali, è l’unico che produce un’effettiva conseguenza e che permette, a chi parla, di ottenere dei benefici. Per questo quando si utilizza l’approccio AVB, il mand è il primo operante verbale insegnato ai bambini non verbali. In particolare, il bambino viene inizialmente posto in un ambiente in cui è stimolato ad effettuare dei mand,quindi delle richieste, ad esempio quando non trova un oggetto che gli piace. Successivamente, una volta insegnato il mand, si passa agli altri operanti verbali, come il tact, l’intraverbale o l’ecoico.

Per quanto riguarda l’NTA, il suo impiego ha sicuramente una diffusione più recente rispetto all’AVB, in particolare dagli anni 80 con il diffondersi di un approccio che mirava maggiormente alla generalizzazione delle abilità, quindi ad uno svolgimento delle sedute di terapia direttamente negli ambienti naturali sin dall’inizio del percorso di trattamento, sfavorendo gli ambienti dei centri, e quindi incoraggiando un maggiore coinvolgimento dei genitori (Stokes and Baer, 1977). Per quanto riguarda specificamente l’insegnamento del linguaggio secondo approccio NTA, si cerca di favorire il linguaggio che emerge in maniera naturale in diversi contesti, dove si sfruttano gli stimoli che sono naturalmente presenti nei diversi ambienti del bambino e dall’altra parte i genitori, i fratelli o comunque le persone a lui familiari in quei contesti, diventano gli operatori del cambiamento.

In realtà una fase di generalizzazione delle abilità acquisite, quindi delle abilità di linguaggio, è presente anche nell’AVB, anche conosciuto con il nome di Natural Environmental Teaching (NET), come suggerito da Sundberg and Partington (1998), i quali indicano con questo termini le possibili sessioni di insegnamento che avvengono in maniera spontanea in un contesto naturale. Quindi esistono delle somiglianze fra l’AVB e il NTA. Tuttavia, i due approcci restano sempre nettamente divisi e infatti lo scopo dell’articolo di LeBlanc e colleghi è quello di avvicinare gli esperti che utilizzano l’approccio AVB, alla letteratura riguardante l’NTA. Ovviamente, per rendere l’articolo il più informativo possibile è anche importante far notare le differenze fra i due approcci, le quali sono principalmente ostacoli di tipo concettuale e terminologico, quindi importanti ma non insormontabili.

Barriere concettuali e terminologiche

In questo paragrafo vediamo quali sono le più importanti barriere che impediscono la “comunicazione” fra i due approcci. Il principale ostacolo è la differenza della struttura concettuale del linguaggio fra AVB e NTA. In particolare, l’NTA mantiene una struttura concettuale del linguaggio in accordo alla forma, quindi si compone di preposizioni, etichettatura, formule espressive e recettive; mentre l’AVB impiega un tipo di struttura concettuale in accordo all’aspetto funzionale del linguaggio. Questo fa sì che i due approcci abbiamo un seguito diverso, infatti i principali risultati dell’approccio NTA vengono solitamente pubblicati in giornali diversi rispetto a quelli in cui vengono pubblicate le evidenze dell’approccio AVB. Inoltre, un altro ostacolo è la terminologia utilizzata, a sua volta derivata dalla definizione di linguaggio su cui i due approcci si basano. Apparentemente si pensa che una semplice traduzione di “richiesta” in “mand”, oppure di “denominazione” in “tact”, oppure “ricettivo” in “listener” ecc. possa superare questo ostacolo. In realtà, occorre tenere presente che i due approcci seguono delle tecniche di insegnamento diverse, ad esempio, l’insegnamento del “chiedere” e del “rispondere”, che sono nel caso dell’AVB due concetti diversi, e quindi vengono insegnati in maniera nettamente diversa, per l’NTA sono componenti degli scambi conversazionali attraverso domanda-risposta e quindi vengono insegnati in maniera simile.

Ma oltre a queste barriere che possono essere superate avendo chiaro in mente quale sia la visione del linguaggio seguita da un approccio o dall’altro, è presente una fondamentale differenza fra i due approcci e riguarda l’attenzione o enfasi che viene posta agli “strati” di controlli degli stimoli nei i due approcci. Infatti, in entrambi gli approcci sono presenti due tipologie di controllo dello stimolo diverse, ma anche parallele. In particolare, uno strato corrisponde al livello con cui il setting di insegnamento corrisponde all’ambiente naturale nel quale il terapista spera di vedere che un tale linguaggio avvenga, nel quale l’insegnamento attraverso DTT e il NET rappresentano le parti opposte dello stesso continuum. E poi c’è l’altro strato di controllo dello stimolo, il quale da una parte è costituito dal livello con cui determinati antecedenti (che possono essere una variabile motivazionale, uno stimolo verbale ecc), e delle specifiche conseguenze, che eventualmente possono controllare l’insegnamento del bambino, sono incorporate efficientemente nelle fasi istruttive. In questo caso i due apici del continuum sono costituiti dal rigore sequenziale da una parte, così come suggerito da Skinner, e dall’incertezza di controllo sul comportamento verbale da parte degli stimoli presenti dall’altro.

Per quanto riguarda il primo strato di controllo dello stimolo, chi utilizza l’NTA pone sicuramente maggiore attenzione all’apprendimento in ambiente naturale, quindi tenderà a svolgere tutte le sessioni di insegnamento direttamente in ambiente naturale; mentre chi utilizza l’AVB presentando un approccio più moderato, preferisce svolgere le sessioni di apprendimento in ambente strutturato, e l’ambiente naturale come fonte di apprendimento spontaneamente indotto.

Per quanto riguarda il secondo strato di controllo dello stimolo, chi utilizza l’AVB tenderà a strutturare le sessioni in modo tale da rendere evidenti gli antecedenti e le conseguenze. Al contrario, chi utilizza l’NTA non bada molto a tale dettaglio sequenziale, e quindi il linguaggio evocato è generalmente il risultato di una serie di stimoli di controllo che agiscono in simultanea, alcuni associati con mand, altri associati con altri operanti verbali.

Descrizione delle procedure utilizzate da diversi approcci di insegnamento naturalistico

Qui di seguito è presente una selezione di strategie utilizzate da chi impiega l’approccio NTA.

Incidental Teaching (IT)

Secondo Fenske, Krantz and McClannahan (2001), l’IT si costituisce dei seguenti step: prima di tutto il terapista prepara un setting che integra diversi materiali che piacciono ai bambini. Successivamente aspetta che il bambino si mostri interessato ad uno dei materiali a disposizione, e a quel punto, trovato cosa interessa al bambino, pone delle domande oppure stimola una descrizione più accurata di quello che il bambino vuole, prima di fornirgli l’oggetto in questione. Ogni sessione di apprendimento è costituita da un trial di apprendimento e un breve periodo di interazione, per poi togliere l’oggetto e aspettare un successivo inizio di interazione. Uno degli svantaggi maggiore dell’IT è che generalmente in una sessione di insegnamento si riesce ad incorporare solo una sessione di apprendimento, al contrario del discrete-trial teaching (DTT), impiegato da chi utilizza l’ABA, dove vengono svolti numerosi trial. Per ovviare questo limite, Charlop-Christy and Carpenter (2000) hanno ideato il MITS o Multiple Incidental Teaching Sessions, che consiste in una ripetizione di trial di apprendimento, simile ad un ripetizioni di IT.

Mand-Model Procedure

Il nome di tale procedura, ideata da Rogers-Warren and Warren (1980), non indica che viene insegnato al bambino l’operante verbale mand, ma bensì, il nome fa riferimento al comportamento del terapista nei confronti del bambino. Nello specifico, una sessione di Mand-Model inizia generalmente con il terapista che posizione nella stanza, in diverse posizioni, dei giochi che piacciono al bambino. Prima di iniziare una seduta, il terapista identifica un criterio individuale di risposta, secondo il quale può man mano guidare il bambino in frasi più complesse, stimolate attraverso delle richieste – mand da parte del terapista. Questa procedura ha delle caratteristiche uniche rispetto alle altre procedure utilizzate in NTA, perché si basa su delle conoscenze che il bambino già possiede, infatti non coinvolge oggetti nuovi, ma mette a focus la generalizzazione di oggetti familiari. Inoltre, contiene più sessioni correttive, durante le quali il terapista aiuta con dei “prompt”.

Natural Language Paradigm (NLP) and Pivotal Response Training (PRT)

L’NLP è una procedura costituita da diverse fasi, e introdotta per la prima volta da Koegel, O’Dell, and Koegel (1987). Prima di tutto l’adulto e il bambino sono seduti uno di fronte all’altro e una serie di oggetti o giochi divertenti si trovano sul tavolo. Quindi il terapista ne sceglie tre e chiede al bambino di sceglierne uno (questo costituisce una valutazione delle preferenze del bambino). A quel punto l’adulto sfrutta l’oggetto di interesse del bambino per svolgere un’attività di gioco e quindi una frase associabile (ad esempio: “il pesce nuota”) seguito da una pausa di pochi secondi per permettere al bambino di ripetere le parole. Ogni imitazione vocale, da accesso all’oggetto con cui il bambino interagisce brevemente. A quel punto l’adulto toglie il gioco, e mostra al bambino un esemplare diverso dello stesso genere (ad esempio un pesce con un altro colore) e associa a quell’oggetto una frase (ad esempio: “il pesce è blu”). Dopo una breve interazione, il terapista presenta una nuova serie di oggetti, procedendo con la stessa ripetizione di fasi.

Evoluzione dell’NLP è il Pivotal Response Training (PRT) (Koegel, Koegel, Harrower, & Carter, 1999), il cui primo step è costituito dal NLP. Questa procedura identifica i comportamenti fondamentali che possono produrre un cambiamento attraverso una varietà di aree di funzionamento. Lo scopo del PRT è infatti quello di aumentare il repertorio sociocomunicativo e la responsività da un punto di vista motivazionale e di autoregolazione rispetto all’ambiente esterno, insieme alla responsività a stimoli sociali e a molteplici stimoli che agiscono in contemporanea. Aspetti fondamentali del PRT che lo rendono unico rispetto alle altre procedure utilizzate in NTA è proprio l’interesse per l’insegnamento del linguaggio soprattutto nella sua accezione sociale, andando direttamente ad agire sul comportamento sociale, infatti più delle altre procedure, prevede il coinvolgimento dei genitori nell’implementazione delle procedure.

Analisi concettuale

Nonostante tutte le procedure descritte siano comunemente impiegate da chi utilizza l’approccio NTA, se valutate attentamente è possibile notare che presentano molte somiglianze con i principi di Skinner che guidano invece l’AVB. Ad esempio, la presenza di uno stimolo non verbale durante le sessioni (cioè gli oggetti che interessano al bambino), suggerisce similitudine con l’utilizzo dello stimolo controllo tramite il quale si esplica il concetto di tact secondo Skinner. Inoltre, l’avvio dell’interazione con l’oggetto da parte del bambino (così come avviene nell’IT), come anche l’incorporare dell’assessment delle preferenze (così come avviene nell’NLP), aumentano la probabilità che il rilascio di un determinato stimolo contingente, successivo al linguaggio, stabilisca una storia di apprendimento, simile al concetto di mand espresso da Skinner. Inoltre, i prompt in ecoico sono spesso utilizzati nell’approccio NTA, in particolare quando la risposta iniziale del bambino non corrisponde a quella aspettata, e anche questa azione di aiuto in realtà sembra la definizione di ecoico data da Skinner. Infine, il Mand-Model, viene utilizzato per permettere in maniera progressiva la formulazione di frasi sempre più complesse e lunghe, mantenendo sotto controllo l’ambiente naturale, e potendo far esercitare diversi operanti verbali insieme, per tale motivo il Mand-Model è forse fra tutte le procedure impiegate quella che si avvicina di più al NET dell’ABA. Infine, per quanto riguarda l’NPL, tale procedura può favorire l’instaurarsi di vere e proprie conversazioni fra il terapista e il bambino, coinvolgendo un numero di operanti verbali ancora maggiore rispetto al Mand-Model, includendo anche il recettivo e l’intraverbale.

Conclusione

In conclusione, ci sono sicuramente delle somiglianze e delle evidenti differenze fra l’AVB e l’NTA. Molte differenze in realtà possono essere superate da un “ragionata” traduzione di alcuni termini utilizzati nell’approccio NTA, ma soprattutto occorre favorire lo scambio di opinioni ed essenzialmente la comunicazione fra esperiti utilizzatori dell’approccio AVB ed esperti utilizzatori dell’approccio NTA. Articoli come questo sono quindi fortemente consigliati, al fine di avvicinare all’approccio NTA un “pubblico” generalmente dedicato all’approccio AVB e viceversa. Successivamente, l’unico modo per vedere se la conoscenza di entrambi i due approcci da parte degli esperti possa realmente portare a dei benefici durante gli interventi, occorre verificare empiricamente l’unione di alcuni aspetti provenienti dai due approcci direttamente sul campo.

Articolo originale: Le Blanc et al. Behavioral Language Interventions for Children with Autism: Comparing Applied Verbal Behavior and Naturalistic Teaching, The Analysis of Verbal Behavior Approaches, (2006), 22(1): 49–60.

Letteratura

Charlop-Christy, M. H., & Carpenter, M. H. (2000). Modified incidental teaching sessions: A procedure for parents to increase spontaneous speech in their children with autism. Journal of Positive Behavior Interventions, 2, 98–112.

Koegel, L. K., Koegel, R. L., Harrower, J. K., & Carter, C. M. (1999). Pivotal response intervention I: Overview of Approach. Journal of the Association for Persons with Severe Disabilities, 24, 174–185.

Koegel, R. L., O’Dell, M. C., & Koegel, L. K. (1987). A natural language paradigm for teaching non-verbal autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17, 187–199.

Fenske, E. C., Krantz, P. J., & McClannahan, L. E. (2001) Incidental teaching: A not-discrete-trial teaching procedure. In Maurice, C., Green, G., & Foxx, R. M. (Eds.), Making a Difference: Behaivoral intervention for autism (pp. 75-82). Austin, TX: PROED.

Rogers-Warren, A. & Warren, S. F. (1980). Mands for verbalization: Facilitating the display of newly trained language in chil Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. Cambridge,MA: Prentice Hall.

Stokes, T. F. & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 349–367.

Sundberg, M. L., & Partington, J. W. (1998). Teaching language to children with autism or other developmental disabilities. Pleasant Hill, CA : Behavior Analysts, Inc.

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Nuovi progettiUmbrella blog

Progetto di Ricerca RESTART

by Umbrella
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REalizzazione e Sviluppo di un Trattamento a distanza per bambini con Autismo Residenti nel centro-sud ITalia

Razionale

L’associazione Umbrella, nel recente periodo di maggiore emergenza sanitaria legata al COVID-19, ha cercato sin da subito di aiutare tutte le famiglie afferenti ai suoi centri, soprattutto nella prima fase della pandemia, quando il lockdown non permetteva la terapia in presenza.

Seguendo le linee guida rilasciate a livello nazionale dall’Istituto Superiore di Sanità in merito al sostegno delle persone nello spettro autistico (Osservatorio Nazionale Autismo ISS, 2020), abbiamo dato supporto a distanza ai nostri bambini e alle relative famiglie per non perdere i risultati ottenuti e lavorare quindi sul mantenimento, quando non era possibile procedere con l’apprendimento di nuovi obiettivi.

Durante questo periodo di terapia a distanza abbiamo cercato di identificare sia i bisogni emergenti fra le nostre famiglie, cui si doveva far fronte immediatamente, sia i bisogni che si sarebbero dovuti affrontare una volta che la situazione sarebbe tornata gestibile. Le principali problematiche emerse fra le famiglie afferenti all’associazione sono state le seguenti:

• difficoltà nella gestione del bambino in casa;

• difficoltà nel raggiungimento della sede di Umbrella per effettuare la terapia;

• eccessivo dispendio economico e difficoltà organizzative per effettuare gli spostamenti;

• mancanza di un supporto terapeutico e scolastico costante nel tempo ed efficiente;

Queste problematiche ci hanno confermato che l’assistenza a distanza che abbiamo fornito era sicuramente di beneficio per le famiglie nella gestione e il monitoraggio del bambino, ma dall’altra sottolineavano il bisogno di un supporto più organizzato, strutturato e inclusivo, il quale avrebbe dovuto contenere anche la scuola e i terapisti.

A tal proposito, negli ultimi mesi, abbiamo parallelamente effettuato delle ricerche per verificare quale fosse la situazione a livello nazionale. Come ci aspettavamo, le problematiche riportate dalle nostre famiglie costituivano uno spaccato di quello che stava accadendo a livello nazionale ed internazionale. Secondo Colizzi e colleghi (2020) il periodo della quarantena ha causato nei bambini autistici un aumento significativo della frequenza e dell’intensità dei problemi comportamentali, ed inoltre un supporto assistenziale adeguato, era la richiesta maggiormente condivisa dai genitori.

Affianco alle difficoltà cliniche, non sono da sottovalutare le problematiche relative alla gestione della disabilità in termini di servizi erogati dal territorio, dove mancanze e ritardi presenti in condizioni normali, sono stati ulteriormente peggiorati da tale situazione pandemica, in questo senso le regioni del meridione, sono state sicuramente più colpite. La disparità nei servivi erogati alle persone disabili sul territorio nazionale, non è in infatti una condizione del tutto nuova. Essenziale a tal proposito risulta essere l’indagine svolta nel 2016 dall’Istituto Superiore di Sanità dal titolo “Disturbi dello Spettro Autistico in età evolutiva: indagine nazionale sull’offerta sanitaria e sociosanitaria”. Tale indagine ha evidenziato una forte disomogeneità fra le regioni in ciò che concerne i servizi offerti, la metodologia impiegata e l’organico delle unità operative, a cui le famiglie devono rispondere con ulteriore dispendio sia economico, sia di tempo, necessario per raggiungere altre strutture che sono probabilmente dislocate fuori regione (Chiarotti, et al., 2017), non a caso molte famiglie afferenti ai nostri centri, provengono dal meridione. Altre indagini più recenti effettuate dall’ISTAT, e riguardanti più in generale la popolazione con disabilità sul territorio italiano, rivelano un forte divario nell’offerta dei servizi socio-assistenziali fra il Nord e il Sud dell’Italia (ISTAT, 2020a). Simili disparità fra il Nord ed il Sud sono riscontrabili anche nei servizi offerti a livello scolastico (ISTAT, 2020b).

Considerando questo quadro situazionale, abbiamo pensato di rispondere con un servizio a distanza ad hoc per le regioni del meridione,e tale servizio è alla base del nostro progetto di ricerca RESTART, finanziato dalla Fondazione Terzo Pilastro Internazionale.

L’intervento inizierà con il coinvolgimento della regione Calabria, in particolare la provincia di Catanzaro, dove è particolarmente difficile accedere a servizi di qualità per bambini con diagnosi di autismo, e proseguirà man mano con altre regioni.

Scopo

Con il progetto RESTART si mira a rispondere ai bisogni emersi negli ultimi mesi fra le famiglie con bambini con autismo, attraverso un approccio a distanza. Nello specifico il supporto a distanza verrà fornito su più fronti:

  • supportare i genitori nella gestione terapeutica attraverso il Parent Training;
  • supportare il rapporto con la scuola, anche nel reinserimento scolastico del bambino, attraverso il Teacher Training;
  • supportare la gestione terapeutica del bambino tramite supervisione del terapista.

Metodi

L’intervento proposto dal nostro progetto RESTART inizierà con il coinvolgimento di 12 bambini con diagnosi di autismo di età compresa fra i 2 e i 10 anni. Il progetto avrà la durata di 6 mesi, durante i quali verranno erogate un totale di 18 ore di servizi a distanza per singolo bambino.

Nel corso dei 6 mesi, verranno effettuate delle valutazioni secondo il modello Umbrella ad inizio progetto (T0-mese 1) e a fine progetto (T1-mese 6), per monitorare i miglioramenti. Inoltre, verranno raccolte e valutate delle informazioni cliniche e psicologiche riguardanti il bambino, tramite delle valutazioni cliniche svolte da dei centri di neuropsichiatria di riferimento, e altre informazioni riguardanti i genitori, il bambino stesso e la scuola, tramite la compilazione di questionari specifici. In particolare, i questionari di autovalutazione andranno a misurare i seguenti aspetti nei genitori:

  • efficacia genitoriale;
  • senso di competenza genitoriale;
  • stress genitoriale;
  • aderenza al trattamento nei genitori.

Per quanto riguarda il bambino, i questionari compilati dai genitori, andranno a misurare i seguenti aspetti:

  • comportamenti problema in casa;
  • capacità comunicative;
  • sintomatologia percepita dai genitori.

Per quanto riguarda la scuola, i questionari erogati agli insegnanti, andranno a misurare i seguenti aspetti:

  • comportamenti problema a scuola;
  • senso di competenza dell’insegnante.

Infine, al termine del progetto verrà data una restituzione ai genitori da parte del responsabile dei centri Umbrella, il Dr. Leonardo Fava, sui risultati ottenuti dal proprio bambino.

Risultati attesi

Grazie al supporto a distanza fornito dal progetto RESTART, si potrà migliorare la capacità di gestione del bambino ad ampio spettro. Tramite i servizi erogati con questo intervento, ci si aspetta di osservare un miglioramento del benessere dei bambini e dei relativi nuclei familiari, in termini di: qualità della vita del nucleo famigliare e sintomatologia autistica del bambino. Con questo progetto cercheremo di fornire supporto a delle famiglie che in questo particolare periodo storico stanno affrontando una serie di disagi mai incontrati in passato.

 

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Social Stories e Autismo

by Umbrella
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Le Social Stories sono degli strumenti di intervento comunemente utilizzati in terapia per bambini con Disturbo dello Spettro Autistico (DSA). La loro ideazione risale ai primi anni ’90, quando Gray e Garand le presentarono come strumenti per insegnare determinati comportamenti sociali o ridurre specifici comportamenti disadattivi o inappropriati. Le prime Social Stories erano costituite da una combinazione di sole frasi, il cui scopo era quello di affrontare lo specifico comportamento target che doveva essere incentivato o contenuto. Se le prime Social Stories erano costituite da solo testo, con il tempo le linee guida per la loro realizzazione sono cambiate, infatti si sono arricchite con immagini, e ad oggi vengono presentate non solo utilizzando libri, ma anche formati diversi, come video o presentazione multimediali.

Tuttavia, se da una parte è indubbio l’utilizzo delle Social Stories nella normale pratica clinica, il cui utilizzo è supportato anche da numerose pubblicazioni, dall’altra esistono revisioni della letteratura dedicata a tale tematica che hanno evidenziato diverse problematiche riguardanti l’efficacia di tale procedura. Per questo motivo è estremamente importante che questo loro diffuso utilizzo nella normale pratica clinica, sia anche supportato da compravate evidenze scientifiche che ne attestino l’efficacia.

Per avere una misura dell’efficacia di questo intervento è necessario rispondere a tre principali tipi di domande:

  1. Le Social Stories sono efficaci quando utilizzate come unico intervento?
  2. L’efficacia delle Social Stories è stata confrontata con quella di altri interventi nella stessa popolazione in esame?
  3. Quando le Social Stories sono utilizzate come strumento aggiunto ad altre procedure, producono effettivamente un ulteriore beneficio?

La revisione della letteratura di Milne e colleghi, ha cercato di rispondere a tutte queste domande analizzando i risultati di una serie di articoli scientifici accuratamente selezionati in base ai seguenti criteri di inclusione:

  • l’articolo doveva essere stato pubblicato in un giornale che seguiva delle procedure di pubblicazione standard che ne garantivano la qualità;
  • l’articolo doveva essere sperimentale, doveva quindi esaminare gli effetti di un intervento su un predefinito gruppo di individui;
  • l’intervento descritto nell’articolo doveva contenere l’impiego delle Social Stories;
  • l’intervento doveva essere effettuato su un gruppo di individui con diagnosi di DSA, disabilità dello sviluppo o intellettive.

In base a questi criteri di inclusione sono stati selezionati 23 articoli pubblicati fra Gennaio 2013 e Dicembre 2018. Questi 23 articoli sono stati suddivisi in 3 gruppi: 1) articoli in cui veniva testata l’efficacia delle sole Social Stories; 2) articoli in cui veniva confrontata l’efficacia delle Social Stories rispetto ad un altro intervento; 3) articoli in cui veniva confrontata l’efficacia delle Social Stories da sole rispetto all’unione con un altro intervento.

Dei 23 articoli selezionati:

  • (gruppo 1) 13 articoli esaminavano l’efficacia delle sole Social Stories come intervento per migliorare il comportamento del bambino;
  • (gruppo 2) 7 articoli mettevano a confronto le Social Stories con un altro intervento (Photo activity schedule (1), Cool versus Not Cool (1), teaching interaction procedure (1), video modeling da solo (3) e video modeling in combinazione con altri tipi di interventi (1));
  • (gruppo 3) 3 articoli valutavano l’efficacia delle Social Stories rispetto a quando unite ad altri interventi, quali: Animal Assisted Therapy (AAT), differential reinforcement of zero rates of behaviors (DRO); video modeling, or functional communication training (FCT).

Dal gruppo 1 è emerso che le evidenze riportate sono risultate essere attendibili soltanto in 1 dei 13 studi esaminati (7,8%), perché nella maggior parte dei casi la metodologia impiegata non garantiva la qualità del dato.

Nel gruppo 2 tutti gli studi hanno dimostrato che l’intervento di confronto è stato più efficacie delle Social Stories.

Infine, nel gruppo 3 in tutti e 3 gli studi, quando le Social Stories si univano ad altre procedure, si è evidenziato un aumento dell’efficacia delle Social Stories, rispetto a quando venivano impiegate da sole.

Gli autori dell’articolo commentano i risultati ottenuti sottolineando che l’efficacia delle Social Stories, rispetto ad altre procedure o anche quando utilizzata da sole, non è verificata e attendibile nella maggior parte dei casi. Per questo motivo, in presenza di procedure utilizzabili per lo stesso scopo e con un’efficacia più attendibile rispetto alle Social Stories, l’utilizzo di tali procedure dovrebbe essere favorito. Probabilmente, le Social stories potrebbero essere di aiuto o di rinforzo ad altre procedure, ma non si dovrebbero considerare come procedure standard da utilizzarsi nei bambini con DSA.

Fino a quando non esisteranno degli studi che garantiscono una efficacia attendibile delle Social Stories, lo psicologo clinico, ha il compito di informare il genitore o la scuola, della ridotta affidabilità di questo intervento e suggerire l’impiego di procedure alternative più affidabili. In maniera paragonabile, bisognerebbe fare della corretta informazione anche in rete, infatti tramite l’utilizzo di social media, blog, forum o altri mezzi, l’impiego delle Social Stories dovrebbe essere sconsigliato e non incoraggiato.

Articolo originale: What Is the Proof Now? An Updated Methodological Review of Research on Social Stories ETADD  (2020) v55 n3 p264-276; ISSN-2154-1647

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La durata e l’intensità della terapia influenzano l’efficacia del trattamento?

by Umbrella
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Valutazione degli effetti della durata e dell'intensità della terapia sugli obiettivi del trattamento in bambini con disturbo dello spettro autistico

Dall’impiego dei principi dell’Applied Behavior Analysis, anche conosciuta con il nome di ABA,  derivano i più efficaci protocolli di trattamento per i Disturbi dello Spettro dell’Autismo (DSA), per questo motivo ad oggi, l’applicazione dei principi dell’ABA, è alla base della maggior parte dei percorsi terapeutici realizzati per il trattamento dei DSA. Tuttavia, se da una parte l’efficacia di tali protocolli è ormai verificata da anni di attività sul campo, dall’altra è stato anche osservato che non tutti i pazienti rispondono in modo uguale ad uno stesso protocollo di trattamento. Per questo motivo, al fine di rendere ancora più efficacie il trattamento, negli ultimi anni la ricerca sta cercando di capire quali siano i fattori che possano favorire o ostacolare l’ottenimento dei migliori risultati.

Gli aspetti che negli anni sono stati studiati sono molti e raggruppabili in due sottocategorie: le caratteristiche specifiche del bambino (ad esempio l’età, la gravità dei sintomi ecc..), e le caratteristiche della terapia, come la durata (ad esempio i mesi di terapia) e l’intensità (ad esempio le ore settimanali di terapia). Nello specifico, la durata e l’intensità, che unite insieme costituiscono il “dosaggio” di una specifica terapia, sono aspetti ampiamente studiati dalla ricerca focalizzata sull’applicazione dell’ABA.

Lo studio oggetto del presente articolo è stato elaborato con il fine di chiarire i risultati ottenuti in precedenza riguardanti l’efficacia di protocolli basati sui principi dell’ABA e realizzati per il trattamento dei DSA. Nello specifico approfondisce l’efficacia di diversi protocolli in termini di durata e intensità di terapia, sull’apprendimento di otto diversi domini in pazienti con DSA, quali: le abilità accademiche, adattive, cognitive, esecutive, di linguaggio, motorie, di gioco e sociali.

Popolazione studiata

Linstead e colleghi, autori dello studio, hanno quindi esaminato dati precedentemente raccolti e conservati in un database, chiamato “Skills” (https://www.skillsforautism.com/), il quale da anni colleziona dati provenienti da studi che prevedevano l’impiego dei principi dell’ABA per il trattamento dei DSA. Da questo database sono stati quindi estratti i dati dei pazienti aventi i seguenti criteri di inclusione: fra i 18 mesi e i 12 anni di età, riceventi almeno 20 ore di trattamento ABA al mese e con almeno un mese di terapia completato. Tali criteri di inclusione hanno permesso di selezionare un totale di 1468 pazienti, di cui 1156 maschi e 312 femmine.

Ogni abilità corrisponde ad una bolla colorata. Maggiore è la dimensione della bolla, maggiore sarà l’influenza della durata e dell’intensità della terapia sull’apprendimento della corrispondente abilità.

Caratteristiche dei protocolli

Per quanto riguarda i protocolli di trattamento seguiti dal campione in esame, tutti seguivano il modello CARD (Center for Autism and Releated Disorders Model for ASD). Inoltre, nonostante ci fossero delle differenze dovute alle necessità del singolo, tutti i protocolli avevano delle caratteristiche in comune quali:

  • Terapia one-to-one, quindi il terapista da solo con il paziente;
  • Il protocollo di apprendimento prevedeva sia delle fasi in ambiente strutturato, sia delle fasi in ambiente naturale;
  • La terapia per il linguaggio si basava sull’impiego del verbal behavior approach, il quale incoraggia lo sviluppo del linguaggio da un punto di vista motivazionale;
  • Sono stati utilizzate entrambe le strategie: sia l’apprendimento senza errori che le strategie di prompting least-to-most (dalla meno intrusiva alla più intrusiva)
  • Tutti i protocolli di trattamento prevedevano l’impiego di principi e procedure validate in maniera sperimentale, come il rinforzo, l’estinzione, l’utilizzo dello stimolo ecc..
  • Sia la valutazione, sia il trattamento dei comportamenti problema, seguiva un approccio funzionale, cioè lo scopo era capire quale finalità ci fosse dietro quel comportamento apparentemente problematico o disfunzionale;
  • I genitori erano inclusi in tutte le fasi decisionali riguardanti il trattamento e ricevevano training in maniera regolare;
  • La supervisione diretta era fornita in maniera regolare e frequente (anche più volte alla settimana), ed effettuata da esperti in materia.
Risultati su intensità e durata

Dall’analisi dei dati selezionati si è evidenziato come sia l’intensità che la durata del trattamento hanno avuto un effetto significativo sull’apprendimento di tutti i domini di trattamento selezionati, in particolar modo nelle abilità accademiche e di linguaggio è stata evidenziata una relazione dose-risposta più marcata, suggerendoci nel complesso che entrambi gli aspetti sono da prendere in esame per ottenere un apprendimento migliore. Tuttavia, la durata del trattamento è sembrata avere un effetto più marcato su tutti i domini, rispetto all’intensità, da ciò si deduce che al fine di apprendere una data abilità, è importante che il trattamento sia sufficientemente lungo, tanto da garantirne l’apprendimento.

Sebbene tutti i domini risultino migliorare significativamente all’aumentare della durata o dell’intensità del trattamento, si conferma una variabilità nella risposta in base al dominio selezionato, nello specifico la variabilità più bassa è stata riscontrata nelle abilità motorie e adattive, indicando che questi aspetti sono meno influenzati dalle differenze del singolo bambino o del protocollo di trattamento. Tuttavia, per questi domini sono anche stati raggiunti i risultati meno significativi. Al contrario, le funzioni esecutive sembrano essere più sensibili alla durata del trattamento rispetto agli altri domini.

Risulta inoltre interessante il risultato ottenuto per le abilità cognitive, di gioco e sociali, per le quali si sono ottenuti dei risultati paragonabili per quanto riguarda l’effetto della durata e dell’intensità della terapia sulla risposta al trattamento. Questo risultato merita maggiore attenzione perché questi domini si sovrappongono ai core deficit del DSA, fatta eccezione per i comportamenti ripetitivi e stereotipati, che nel presente studio non sono stati presi in esame. Un altro aspetto rilevante evidenziato da questo studio è stato che indipendentemente dall’età del bambino, tramite un aumento dell’intensità e della durata del trattamento si sono potuti  ottenere dei risultati migliori. Questo risultato contribuisce ulteriormente alla relazione fra età del bambino e benefici del trattamento, aspetto ancora oggetto di studio poiché sono emersi nel corso degli anni diversi risultati contrastanti.

Rilievi conclusivi

Nel complesso, questi risultati ci dicono che la raccolta e quindi l’analisi dei dati è essenziale per migliorare la risposta al trattamento, perché solo conoscendo quali condizioni favoriscono i risultati migliori, come ad esempio una completa padronanza di un’abilità, si potrà definire un trattamento veramente efficacie. Per questo motivo l’utilizzo dei big data in questo ambito è estremamente utile, perché ci permetterebbe di avere sempre di più dei risultati accurati, poiché unendo insieme un gran numero di informazioni sia sulle caratteristiche dei bambini e che sui protocolli di trattamento, sarà possibile definire in maniera sempre più dettagliata, come sia l’intensità che la durata della terapia, quindi la loro relazione, in certe misure e quantità, siano migliori per alcuni domini piuttosto che per altri. Quindi sarà possibile avere sempre più strumenti per ideare dei protocolli di trattamento che rispondano alle reali necessità del singolo, siano cioè preparati ad hoc per ogni paziente.

Articolo originale: An evaluation of the effects of intensity and duration on outcomes across treatment domains for children with autism spectrum disorder Transl Psychiatry (2017) 7, e1234; doi:10.1038/tp.2017

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Family Coaching projectFormazione genitoriUmbrella blog

Autismo e Attività sportiva

by Umbrella
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I bambini che presentato i disturbi dello spettro autistico (DSA) manifestano spesso anche dei problemi di coordinazione motoria e di manualità, i quali sembrano migliorare molto quando viene svolta dell’attività fisica o sportiva in modo regolare. Infatti il movimento, rafforzando il tono muscolare, permetterebbe una conseguente riduzioni di alcune delle problematiche motorie purtroppo comuni in questi bambini. 

Inoltre, lo svolgimento di attività fisica o sportiva è legato ad altri aspetti non solo connessi agli immediati risultati in termini fisici e motori, infatti esistono numerosi benefici legati all’aspetto educazionale e di aggregazione che da sempre fanno parte degli sport di gruppo. Qui di seguito ne abbiamo elencate alcune fra le più importanti da non sottovalutare: 

  • Manualità, responsabilità, condivisione: le attività sportive prevedono il raggiungimento di obiettivi che richiedono la focalizzazione contemporanea su diversi aspetti. Tali aspetti includono la manualità e motricità, la responsabilità delle proprie azioni e la capacità di condivisione con i pari.

  • Socializzazione: lo sport di gruppo necessità della collaborazione di tutti i componenti della squadra, quindi contribuisce enormemente a migliorare sia la comunicazione che la socializzazione funzionale tra i pari.

  • Generalizzazione degli apprendimenti e sensibilizzazione: lo svolgimento di attività, comprese quelle sportive, che richiedono il coinvolgimento delle famiglie (inclusi i fratelli e sorelle) o in maniera più ampia delle istituzione di gruppi di gioco, permette la condivisione e l’elaborazione di esperienze, promuovendo in tutti i partecipanti l’acquisizione di strategie funzionali volte a migliorare la qualità del rapporto tra fratelli, a comprendere meglio l’effetto che la disabilità ha e avrà sulla vita di ciascuno dei familiari e a riconoscere i propri stati emotivi in risposta ad una situazione in ambiente seminaturale con il proprio fratello o sorella.

  • Contrastare l’isolamento crescente dei bambini con autismo nella comunità sociale: la possibilità di dedicarsi ad un sport offre numerose opportunità di apprendimento e inserimento sociale a tutti i bambini, ancora di più ai bambini con DSA, perché da una parte si sviluppano una serie di abilità e capacità per adattarsi a diversi ambienti, persone e contesti in maniera più funzionale, e dall’altro si crea un ambiente di ritrovo per i compagni di classe e amici dove la relazione con il bambino con DSA possa essere mediata e facilitata dall’operatore.

  • Uguaglianza e pari opportunità: non dimentichiamoci che i bambini con DSA, sono prima di tutto bambini e il diritto allo sport è sancito dalla Carta internazionale dei diritti dei bambini. Inoltre, lo sport è un diritto per le persone con disabilità secondo la Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità del 2009.

Questi sono solo alcuni bei potenziali benefici dati dallo svolgimento di attività sportiva o fisica in maniera costante in questi bambini, bisogna quindi informare e formare non soltanto il nucleo familiare ma tutta la comunità su tale argomento per aumentare la possibilità di accesso a bambini con DSA in attività sportive di gruppo, tramite l’attivazione di società sportive o anche più semplicemente tramite il coinvolgimento di strutture locali, come gli oratori o i circoli sportivi. In questo modo sarà possibile intraprendere iniziative volte a controllare ed arginare il fenomeno della discriminazione nello sport.

La scelta dell’attività sportiva

La scelta della migliore attività sportiva per il proprio bambino non è mai semplice e risulta ancora più complessa per i bambini DSA. Questo perché si basa su una delicata combinazione tra le caratteristiche del disturbo, le peculiarità individuali del bambino, gli aspetti tipici dell’attività sportiva e le necessità organizzative, economiche ed emotive dei genitori. 

Quindi è importante aiutare e guidare i genitori del bambino con DSA anche in questo caso, affinché sia loro garantito il diritto allo sport, e noi di Umbrella siamo qui anche per questo!

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